黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》明確要求，“深化醫(yī)保支付方式改革”。
什么是“醫(yī)保支付方式改革”？改革會對看病就醫(yī)有哪些影響？本文為您做出解答。
我們看病就醫(yī)，費用主要由醫(yī)保基金和個人共同支付給醫(yī)療機構(gòu)。其中，各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入約60%由醫(yī)保基金支付。
醫(yī)保基金主要為治療過程付費，還是為治療結(jié)果付費，會對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。目前，我國正在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，以進一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化資源配置。為什么要改革？到底改了什么？對患者和醫(yī)療機構(gòu)帶來了哪些影響？希望本文能夠回答您的疑問。
為什么要改革？
傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金采取“按項目”的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目的范圍和報銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。
這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費，優(yōu)點是簡單便捷，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動價值沒有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保證。
一方面，醫(yī)務(wù)人員勞動價值沒有得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)保“按項目付費”的方式下，立項、定價偏重物耗成本，醫(yī)務(wù)人員的勞動付出未能得到足夠的尊重，開展難度大、技術(shù)水平高的診療行為并不能獲得足夠的經(jīng)濟補償。且消耗項目的多少與醫(yī)療質(zhì)量和治療結(jié)果無必然關(guān)系，治療效果差、住院時間長的病例反而收費更高。
另一方面，因為醫(yī)療信息不對稱、治療過程難以標準化等原因，“過度檢查”“過度醫(yī)療”“過度開藥”甚至多收費、亂收費等醫(yī)療亂象時有發(fā)生。2005年，北方某醫(yī)院被曝出“550萬元天價住院費”事件，涉事醫(yī)院違規(guī)向患者收取多項費用。
在此背景下，我國醫(yī)療費用也持續(xù)快速增長。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速。一些國家的經(jīng)歷表明，持續(xù)過快增長的衛(wèi)生費用，將給個人、企業(yè)、政府帶來沉重負擔，并造成諸多深遠負面影響。
改革主要改什么？
為了更為科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
改革的重點，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機構(gòu)“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結(jié)果”付費，醫(yī)保、醫(yī)療雙方對于投入和產(chǎn)出有合理預(yù)期。采取DRG方式付費，就是其中的一個重要模式，醫(yī)保、醫(yī)療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對話，使醫(yī)療服務(wù)可量化、可比較。
DRG，全稱為“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，以及進行醫(yī)保支付的重要工具。
美國于20世紀80年代，由原醫(yī)療服務(wù)財政管理部（Health Care Financing Administration，HCFA）、現(xiàn)在的老年保險和救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開展DRG付費。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示，目前全球有50多個國家和地區(qū)實施了DRG。
我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。從源頭改變對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。
以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)保基金根據(jù)該組的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫(yī)院，（即使治療費用不到15870元，醫(yī)療機構(gòu)也可以將醫(yī)保多支付的結(jié)余予以留用）。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥”組，醫(yī)保基金的支付金額也上調(diào)為23153元（治療費用如果不足23153元，醫(yī)療機構(gòu)也仍然可以將結(jié)余留用）。
在實際操作中可以看到，醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化管理、提高效率可以產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)余留用資金。如某市全市骨科結(jié)余留用1735.58萬元，例均結(jié)余1130元。12家醫(yī)療機構(gòu)中，按DRG的收入和按項目計算的醫(yī)療費用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機構(gòu)，2家醫(yī)療機構(gòu)骨科出現(xiàn)“虧損”。以“盈余”最多的A醫(yī)院（826萬元）和“虧損”最多的B醫(yī)院（-676萬元）對比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)）A醫(yī)院與B醫(yī)院平均住院天數(shù)分別是7天、11天，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。
實現(xiàn)了哪些效果？
到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右。從各地實踐看，改革已經(jīng)取得了幾方面效果：
一是患者醫(yī)療費用負擔減輕，就醫(yī)便利性提高。DRG/DIP付費后，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費用、住院時間、個人負擔部分明顯降低。一些地區(qū)落實基層病種“同病同質(zhì)同價”后，基層醫(yī)療機構(gòu)收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機構(gòu)收治此類患者積極性下降，引導(dǎo)了分級治療，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會成本。
二是醫(yī)療機構(gòu)運營向精細化轉(zhuǎn)變。DRG/DIP付費后，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保收入有了合理預(yù)期，主動控成本、強管理，向內(nèi)部改革要效益的動力增強，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)下降。醫(yī)院CMI值（病例組合指數(shù)，指數(shù)值越高表明醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度越高）得到提高，三四級手術(shù)比例明顯增加，患者收治更符合功能定位，騰挪了發(fā)展空間。浙江省在全面實施DRG付費后，推動了檢查檢驗結(jié)果全省互認，節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗資金。
三是醫(yī)保基金使用效能提升。經(jīng)過支付方式改革等措施綜合發(fā)力，部分改革城市住院率下降，醫(yī)保基金實現(xiàn)了收支平衡。有的城市以往每到年底醫(yī)療機構(gòu)總是反映醫(yī)保總額不足，患者住院難。支付方式改革后，醫(yī)保與醫(yī)院建立了協(xié)商談判機制，形成以醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為導(dǎo)向的合理支付，保證了不需要住院的患者不再低標準入院，確實需要住院的患者能夠“住得上院”。
當然，醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此，國家醫(yī)保局認真研究分析，積極回應(yīng)地方和臨床需求，持續(xù)對DRG/DIP分組方案進行優(yōu)化調(diào)整，目前已經(jīng)組織專家研究制定形成了DRG2.0版和DIP2.0版，確保醫(yī)保支付方式科學(xué)、合理，更好促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
